当团体险遇上工伤，保险公司拒赔，怎么办？

公司购买了团体保险

但劳动者工伤后

保险公司拒绝理赔

怎么办？

和鹏法君一起来看看这个案例吧！

2022年3月，A公司与B保险公司签订一份《团体保险投保书》，投保团体意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险，梁某是该团体险保险单项下的被保险人。保险有效期间，梁某因工伤向B保险公司报案，治疗结束后，又做了相应的伤残鉴定，但提交理赔后，B保险公司以梁某的职业类别超过了团体保险的约定范围为由，拒绝赔付。

梁某遂诉至法院，请求判令B保险公司承担保险合同理赔义务，支付保险赔偿金。

B保险公司认为，投保人A公司与B保险公司签订的保险合同约定，《团体意外伤害医疗保险（2016）》仅适用1-4类职业人员参保，被保险人因从事的“木材搬运工”超出其投保时告知的职业范围，属于该保险的除外责任，不应当给付保险金。

该条款系免除保险人赔偿责任的条款，应属免责条款，B保险公司应就上述免责条款向投保人A公司履行提示、明确说明义务。案涉保单中“特别约定及备注”内容进行了加黑处理，《团体保险投保书》回执载明“B保险公司及其代理人已向A公司提供所投保险种保险条款，特别是对责任免除条款、解除合同条款内容进行了说明”等内容。但案涉保险合同中，并无哪些职业属于1-4类职业的介绍与说明，B保险公司提交的微信聊天截图也仅能证明其工作人员在“合作微信群”中发送过职业分类表，而不能证明在案涉保险合同签订时已将职业分类表中内容、免责情形向投保人A公司进行了必要的明确说明，以使得A公司明确了解职业分类、免责条款的概念、内容及法律后果。

此外，依B保险公司在庭审中的陈述，职业分类表虽将“木材搬运工”列为第5类职业，但分类表中对“木材搬运工”并无定义，而梁某系在木制品加工厂从库房搬运原料到运输推车上时发生意外摔伤，梁某的职业是否属于“木材搬运工”难以确定。

综上，现有证据难以证明B保险公司已就前述免责条款履行提示、说明义务，该免责条款对梁某不产生效力。被保险人梁某于保险期间内，因从事工作受伤，B保险公司应按约定向梁某赔付保险金。

团体意外伤害保险是指以团体方式投保的人身意外保险，其保险责任、给付方式与个人意外伤害保险相同，但团体意外伤害保险的保险费率与被保险人的年龄和健康无关，而是取决于被保险人的职业。被保险人的职业类别与相关的风险等级直接相关，保险公司有权根据职业风险等级确定不同的保费标准和保险责任。因此，在发生此类纠纷时，各方都应明确自身责任与义务。

鹏法君提醒，保险公司在保险合同中约定超出职业类别遭致的保险事故不予赔偿时，应向投保人尽到提示、明确说明义务。同时，保险合同应附职业类别表，并对免责职业类别进行清晰定义，以使得投保人知悉职业分类、免责条款的概念、内容及法律后果，充分保障保险消费者的知情权。如保险公司未对免责条款的内容及相关要素尽到提示、说明义务，该免责条款对投保人将不产生效力。

供稿：前海法院

作者：谭文剑 曾冬红